Kinesis – Centrum Rehabilitacji i Fizjoterapii w Radzyminie

Centrum Rehabilitacji

umów wizytę do specjalisty

O nas
- Aktualności
Zespół
Fizjoterapia
Ortopedia
Masaż
Terapie
Usługi
Cennik
- Voucher
Kontakt

Ankieta zdrowotna do wlewów witaminowych

Ankieta

DANE PODSTAWOWE

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Adres zamieszkania:

Numer telefonu

Email

Płeć

Kobieta

Mężczyzna

Waga

Wzrost

Czy jesteś obecnie w trakcie leczenia farmakologicznego?

Tak

Nie

Jakie leki przyjmujesz?

Choroby przewlekłe (np. nadciśnienie, cukrzyca, tarczyca)?

Tak

Nie

Jakie

Choroba nowotworowa

Tak

Nie

Inne choroby

Ciąża / karmienie piersią?

Tak

Nie

STYL ŻYCIA

Jak oceniasz swój poziom energii w ciągu dnia?

Bardzo niski

Raczej niski

Dobry

Wysoki

Jak często odczuwasz zmęczenie / brak energii?

Codziennie

Kilka razy w tygodniu

Rzadko

Jak często uprawiasz sport lub jesteś aktywny fizycznie?

Codziennie

2–3 razy w tygodniu

Sporadycznie

Wcale

Jak oceniasz swoją dietę?

Zbilansowana

Nieregularna

Niskobiałkowa

Wegetariańska/wegańska

Jak często sięgasz po alkohol?

Nigdy

Sporadycznie

Często (kilka razy w tygodniu)

Czy palisz papierosy / e-papierosy?

Tak

Nie

Jak często odczuwasz stres?

Rzadko

Umiarkowanie

Często

Przewlekle

Jak często odczuwasz stres?

Rzadko

Umiarkowanie

Często

Przewlekle

Czy przyjmujesz na stałe jakiś leki?

Nie

Tak

Czy odczuwasz ból mięśni lub stawów?

Tak, odczuwam bóle i skurcze mięśni

Odczuwam skurcze oraz mrowienie bądź drętwienie kończyn.

Nie

Jak oceniasz kondycję swojej skóry?

Sucha, szorstka

Trądzik lub skłonność do wyprysków

Blada cera, sińce pod oczami

Dobra kondycja skóry

Czy coś Cię niepokoi lub jest szczególnie uciążliwe w kontekście Twojego samopoczucia?

CEL TERAPI

Wybierz cel terapii

Więcej energii

Lepszy sen

Poprawa skóry/włosów

Regeneracja

Wsparcie wątroby

Odporność

Poprawa metabolizmu

Wyrównanie niedoborów (żelazo, witaminy, minerały)

Poprawa wydolności

Zmniejszenie stresu/napięć

Wzmocnienie układu krążenia

PRZECIWWSKAZANIA

Choroby nerek lub wątroby?

Tak

Nie

Kamica nerkowa?

Tak

Nie

Choroby krwi (hematochromatoza, anemia hemolityczna)?

Tak

Nie

Alergie na leki lub składniki kroplówek?

Nie

Tak

ZGODA

Oświadczam, że udzieliłem/am informacji zgodnych z prawdą i wyrażam zgodę na analizę wyników ankiety przez lekarza oraz zaproponowanie terapii witaminowej.

Skontaktuj się z nami

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z Regulaminem oraz Polityką Prywatności dla celów świadczonych usług przez Centrum Rehabilitacji Kinesis

Usługi:

Rehabilitacja
Komora hiperbaryczna
Masaż Kobido
Indiba Beauty
Fizjoterapia uroginekologiczna
Fizjoterapia dzieci
Ortopeda
USG ortopedyczne
Wlewy witaminowe
Fizjoterapia stomatologiczna
Igłowanie estetyczne twarzy

Znajdziesz nas w:

ul. Słowackiego 2 lok. 14
05-250 Radzymin k/Warszawy

Obszar działania

Radzymin
Warszawa
Legionowo
Piaseczno
Ząbki
Otwock
Wołomin
Marki
Łomianki
Kobyłka
Sulejówek
Zielonka

Obserwuj nas na:

Facebooku
Instagramie

Godziny otwarcia:

Pn - Pt: 8:00 - 20:00

Sb: 8:00 - 13:00

Telefon&Email:

+48 571 903 925

kontakt@centrumkinesis.pl

polityka cookies / polityka prywatności

/ regulamin

Copyright © 2026 centrum rehabilitacji KINESIS - all rights reserved

Promocja noworoczna

Pierwszy trening EMS za 50 zł zamiast ~~69 zł~~ lub 0 zł przy zakupie pakietu.

Zapraszamy do kontaktu

Call Now Button